Форма 1*

Руководителю

_____________________________________

_____________________________________

(наименование образовательного учреждения,
муниципального органа управления образованием)

___________________________________________

(инициалы, фамилия руководителя)

заявление.

Я, _______________________________________________________________,

(ФИО полностью)

прошу включить меня в число участников единого государственного экзамена, проводимого в ___________________ период на территории Воронежской области в 201 ____ году, по следующим предметам:

Предмет	День экзамена при совпадении даты (*основной день* или *резервный день*)

О себе сообщаю:

1. Документ, удостоверяющий личность:

_________________________ серия______ № __________,

^{(наименование документа)}

2. Дата рождения «___» __________ 19____года,

3. Гражданство __________,

4. Категория (отметьте нужное)

£ выпускник общеобразовательного учреждения текущего года,

£ обучающийся учреждения начального профессионального образования,

£ обучающийся учреждения среднего профессионального образования,

£ выпускник прошлых лет (не включая демобилизованных и не прошедших ГИА),

£ выпускник прошлых лет (демобилизованный),

£ участник, получивший среднее (полное) общее образование в странах СНГ,

£ участник, получивший среднее (полное) общее образование за рубежом (за исключением стран СНГ),

£ выпускник, не завершивший среднее (полное) общее образование (не прошедший ГИА),

£ прочие категории.

5. Наименование образовательного учреждения, в котором обучаюсь (обучался) ___________________________________________________________________.

6. Год окончания обучения _________________.

7. Медалист (да/нет)______________________.

8. Контактный телефон ________________________.

9. Адрес проживания: _________________________________________________.

С порядком проведения единого государственного экзамена ознакомлен(а)

«___» __________201___ г. ____________________________________ подпись участника ЕГЭ

«___» __________201___ г. _____________________________________ подпись родителя (законного представителя) участника ЕГЭ

Примечания*

1. Для лиц, изъявивших желание принять участие в едином государственном экзамене.

2. К заявлению прилагаются копия документа, удостоверяющего личность, и копия документа о среднем (полном) общем, начальном профессиональном или среднем профессиональном образовании (при наличии).

(наименование образовательного учреждения,
муниципального органа управления образованием)

При проведении экзаменов для меня необходимы следующие условия: __________________________________________________________________________________________________________________________________________.

£ выпускник общеобразовательного учреждения текущего года,

£ обучающийся учреждения среднего профессионального образования,

9. Адрес проживания: __________________________________________________.

С порядком проведения единого государственного экзамена ознакомлен(а)

«___» __________201___ г. ____________________________________ подпись участника ЕГЭ

«___» __________201___ г. _____________________________________ подпись родителя (законного представителя) участника ЕГЭ

1. Для лиц с ограниченными возможностями здоровья и лиц, обучавшихся по состоянию здоровья на дому, в оздоровительных образовательных учреждениях санаторного типа для детей, нуждающихся в длительном лечении, находившихся в лечебно-профилактических учреждениях более четырех месяцев, предшествующих проведению единого государственного экзамена.

- копия документа, удостоверяющего личность;

- для лиц с ограниченными возможностями здоровья - копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии или копия справки об установлении инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы;

- для обучавшихся по состоянию здоровья на дому – справка об обучении на дому;

- для обучавшихся в оздоровительных образовательных учреждениях санаторного типа для детей, нуждающихся в длительном лечении, находившихся в лечебно-профилактических учреждениях более четырех месяцев, предшествующих проведению единого государственного экзамена, - справка из соответствующего учреждения;

- копия документа о среднем (полном) общем, начальном профессиональном или среднем профессиональном образовании (при наличии).